Infarctus et AVC : 99 % des cas avaient prévenu avant

« Il était sportif, il n'avait rien, il est parti en trois minutes. » Cette phrase, tout le monde l'a entendue. Elle nourrit une idée tenace : l'infarctus tomberait du ciel, au hasard, sur des gens en pleine forme. Une étude publiée dans le Journal of the American College of Cardiology démonte assez brutalement cette croyance. Sur plus de neuf millions d'adultes suivis pendant plus d'une décennie, 99 % des infarctus et des AVC étaient précédés d'au moins un des quatre facteurs de risque infarctus archi-connus. Le corps prévient. On ne l'écoute pas.

Neuf millions de dossiers, quatre cases à cocher

L'équipe, emmenée par le cardiologue Philip Greenland (université Northwestern), a croisé deux bases. La première, sud-coréenne, couvre plus de 9,3 millions d'adultes bénéficiant d'un dépistage systématique. La seconde vient de la cohorte américaine MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), près de 7 000 participants suivis de très près.

Suivi médian : 13 à 18 ans selon la cohorte. Sur cette période, plus de 600 000 événements cardiovasculaires ont été enregistrés — infarctus, insuffisance cardiaque, AVC, décès d'origine cardiovasculaire.

Les quatre facteurs examinés n'ont rien d'exotique. Ce sont ceux que votre médecin traite depuis trente ans :

• la pression artérielle,
• le cholestérol,
• la glycémie,
• le tabac, actuel ou passé.

Résultat : dans 99 % des cas, au moins un de ces quatre était déjà en position non optimale avant l'événement.

Les chiffres, dans le détail

Le classement des coupables est sans surprise mais instructif.

• La pression artérielle arrive largement en tête : présente comme facteur non optimal chez environ 95 % des participants ayant fait un événement.
• Viennent ensuite le cholestérol et la glycémie.
• Près de la moitié des personnes concernées étaient fumeuses ou anciennes fumeuses.
• Et surtout : plus de 93 % cumulaient au moins deux facteurs. Le profil « un seul problème isolé » est l'exception.

Le sous-groupe le plus commenté concerne les femmes de moins de 60 ans, souvent présentées comme les victimes typiques de l'infarctus « inexplicable ». Là encore, plus de 95 % des cas présentaient un facteur préexistant.

Le piège du mot « optimal »

C'est ici qu'il faut ralentir, parce que la nuance méthodologique change beaucoup de choses.

L'étude ne compte pas seulement les diagnostics posés. Elle compte les niveaux non optimaux, y compris sous le seuil clinique. Autrement dit : quelqu'un dont la tension tourne à 128/82 sans être hypertendu, dont le LDL est un peu haut sans dépasser la cible, entre dans la catégorie « facteur présent ».

Ce choix a une conséquence évidente : plus le filet est large, plus il attrape de monde. Avec une définition assez inclusive du « non optimal », il devient presque impossible qu'un adulte de 60 ans coche zéro case. Le chiffre de 99 % perd alors une partie de son caractère spectaculaire.

Mais il ne perd pas son intérêt. Ce que dit l'étude, en creux, c'est qu'il n'existe quasiment pas de population « à zéro facteur » qui ferait des infarctus. Le risque n'est pas un tirage au sort greffé sur des gens sains : c'est un continuum, et il commence bien avant le seuil où l'on colle une étiquette de maladie.

Chez les femmes, un mécanisme différent

Un second travail, publié dans Mayo Clinic Proceedings, apporte un contrepoint essentiel. Les chercheurs ont analysé 1 474 infarctus survenus chez des personnes de 65 ans ou moins dans le comté d'Olmsted (Minnesota), entre 2003 et 2018.

Leur découverte est la plus dérangeante des deux :

• chez les hommes, 75 % des infarctus relevaient de l'athérothrombose classique — la plaque d'athérome qui se rompt et bouche l'artère ;
• chez les femmes, ce mécanisme n'expliquait que 47 % des cas.

Dans la moitié restante, on trouve autre chose. Environ 34 % correspondent à un infarctus de type 2 : pas d'occlusion, mais un déséquilibre entre l'oxygène apporté au cœur et ce qu'il réclame (anémie sévère, tachycardie, hypotension, sepsis). Le reste se répartit entre dissections coronaires spontanées — une déchirure de la paroi artérielle qui touche préférentiellement des femmes jeunes, parfois en post-partum — et embolies.

Ce n'est pas un détail académique. La coronarographie d'une femme faisant un infarctus de type 2 ou une dissection ne ressemble pas à celle d'un homme de 58 ans avec une plaque calcifiée. Les stratégies diagnostiques calibrées sur le modèle masculin passent à côté.

Pourquoi ces deux études se complètent

On pourrait croire qu'elles se contredisent : l'une dit « tout est prévisible avec quatre facteurs », l'autre « chez les femmes, la moitié des mécanismes sont autres ». En réalité elles répondent à deux questions distinctes.

La première regarde en amont : quel terrain précède l'événement. La seconde regarde au moment de l'événement : par quel chemin biologique il se produit. Une femme peut très bien avoir une tension et une glycémie limites pendant quinze ans, et faire son infarctus par un mécanisme de type 2 le jour d'une grippe sévère. Le terrain reste modifiable ; le déclencheur, moins.

Ce que ça change concrètement

La lecture pratique tient en peu de choses, mais elles sont ennuyeuses — c'est probablement pour ça qu'elles marchent mal.

• Connaître ses chiffres avant 40 ans. Tension, LDL, glycémie à jeun. Une prise de sang et un brassard. La plupart des gens découvrent leur hypertension après leur premier événement.
• Ne pas se rassurer sur un seuil. Être « en dessous de la limite » n'est pas être à zéro risque. La pente compte autant que la valeur.
• Traiter le cumul. Puisque plus de 93 % des cas cumulaient deux facteurs, agir sur un seul en laissant les autres filer a un rendement médiocre.
• Le tabac reste le levier le plus rapide. Les bénéfices sur le risque coronarien s'observent en mois, pas en décennies.
• Pour les femmes, exiger d'être prise au sérieux. Une douleur thoracique atypique, une dyspnée inhabituelle, une fatigue brutale méritent un bilan, pas un « c'est le stress ».

Il reste que l'étude coréenne repose sur un système de dépistage national systématique difficilement transposable tel quel en France, et qu'une association statistique sur registre n'est pas une démonstration de causalité individuelle. Ce qu'elle établit solidement, en revanche, c'est qu'il n'y a presque jamais eu de silence avant le fracas. Juste personne pour regarder les relevés.