Menaces santé 2100 : le Lancet met l'obésité devant le nucléaire

Le 12 octobre, The Lancet a publié le travail d'une commission de 35 experts consacré aux menaces santé 2100. Le classement a circulé très vite, et pour une bonne raison : il ne ressemble pas du tout à ce qu'on imaginait. En tête, ni le champignon atomique, ni le climat emballé. L'obésité.

Un classement qui prend le contre-pied des récits d'apocalypse

Quand une revue médicale de ce calibre se met à lister les catastrophes de la fin du siècle, on s'attend à un palmarès de fin du monde. La Lancet Commission on 21st Century Global Threats to Health, présentée au World Health Summit de Berlin, fait l'inverse : elle hisse en haut du tableau ce qui abîme les corps lentement, tous les jours, sans jamais ouvrir un journal télévisé.

Dix-sept menaces ont passé le filtre. Et le filtre est sévère : pour entrer dans la liste, une menace devait représenter au moins un milliard d'années de vie en bonne santé perdues sur la période qui nous sépare de 2100. Des centaines de candidates ont été examinées. Dix-sept ont tenu.

La commission est coprésidée par Christopher J. L. Murray, directeur de l'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de Seattle — la maison qui produit chaque année le Global Burden of Disease — et par Natalia Kanem, ancienne directrice exécutive de l'UNFPA. Autour d'eux, 35 commissaires venus de la santé publique, de l'économie, de la sécurité internationale, de la gouvernance et de la technologie. Les projections couvrent 204 pays et territoires.

Le DALY, cette unité qui renverse la table

Tout le classement repose sur une mesure : le DALY, disability-adjusted life year, l'année de vie en bonne santé perdue. Un décès prématuré compte, mais une vie passée avec un diabète mal contrôlé, une dépression chronique ou une BPCO compte aussi. C'est précisément ce choix qui explique l'ordre du tableau.

Une guerre nucléaire tuerait massivement et d'un coup. L'obésité, elle, n'enterre presque personne directement : elle greffe trente ans d'arthrose, d'apnée, d'insuffisance cardiaque et de cancers sur des milliards de trajectoires individuelles. Additionnez sur soixante-quinze ans et à l'échelle de la planète, et l'arithmétique devient implacable.

Autre conséquence de la méthode, moins commentée : le rapport ne mesure pas seulement le mal, il mesure le mal qu'on pourrait éviter. Les chiffres annoncés sont des gisements de santé récupérables si les politiques publiques bougent. Ce n'est pas une prophétie, c'est une facture conditionnelle.

Les chiffres, menace par menace

Les ordres de grandeur publiés par la commission :

• Obésité : 23,1 milliards de DALYs évitables d'ici 2100 — le poste le plus lourd des dix-sept.
• Faible niveau d'éducation : 16,1 milliards de DALYs améliorables par la scolarisation.
• Inégalités de revenus : 13,8 milliards.
• Usage malveillant de l'intelligence artificielle : 10,4 milliards.
• Conflit nucléaire : 9,35 milliards de DALYs et 133 millions de morts évitables.
• Changement climatique : 1,89 milliard d'années de vie en bonne santé sauvées en restant sur une trajectoire à 1,8 °C plutôt qu'à 4,4 °C.

Les onze autres menaces retenues complètent un tableau qui mélange sans complexe la biologie, l'économie et la géopolitique : pollution de l'air, résistance aux antimicrobiens, malnutrition infantile, conflit conventionnel, recul de l'aide publique au développement en santé, consommation élevée d'alcool, hypertension artérielle, pandémies d'origine naturelle, mauvaise santé mentale, tabagisme, vieillissement en mauvaise santé.

Deux détails méritent qu'on s'y arrête. Le recul de l'aide au développement figure dans la liste en tant que menace sanitaire à part entière — autrement dit, une décision budgétaire prise à Washington ou à Bruxelles est traitée comme un facteur de risque au même titre qu'un agent pathogène. Et l'éducation, qui n'est pas un sujet médical, se classe deuxième.

Les deux seules menaces à potentiel d'extinction

Sur dix-sept, deux sortent du cadre : le conflit nucléaire et l'usage malveillant de l'IA. Ce sont les seules que la commission qualifie de menaces à potentiel d'extinction, celles qui ne se contentent pas d'alourdir la morbidité mais peuvent casser la trajectoire de l'espèce.

Le cas de l'IA est le plus neuf, et le plus inconfortable à chiffrer. Il ne s'agit pas ici d'un chatbot qui raconte des bêtises, mais de l'usage délibérément hostile de ces outils : conception assistée d'agents pathogènes, déstabilisation informationnelle à grande échelle, attaques sur des infrastructures critiques. Les 10,4 milliards de DALYs associés doivent être lus comme un scénario modélisé, pas comme une mesure. La commission l'assume : elle a préféré mettre un chiffre discutable sur la table plutôt que de laisser la case vide.

Le nucléaire, lui, bénéficie de décennies de modélisation : effets directs, hiver nucléaire, effondrement agricole. Les 133 millions de morts évitables sortent de ce corpus.

Ce que la commission demande vraiment

Le rapport ne s'arrête pas au constat. Il propose une architecture en trois volets :

• Préparer : des systèmes de santé dotés d'une véritable capacité de prospective, capables d'anticiper un choc plutôt que de le subir.
• Financer les ruptures : vaccins, nouvelles classes d'antibiotiques, traitements de l'obésité, technologies climatiques. La commission plaide pour un financement de l'innovation à la hauteur des enjeux listés.
• Surveiller : la création d'un Lancet Monitor of 21st Century Global Threats to Health, un tableau de bord permanent, mis à jour, pour sortir de la logique du rapport choc tous les dix ans.

C'est la partie la plus politique du document, et la plus fragile : rien de tout cela ne fonctionne sans argent public, au moment précis où l'aide internationale en santé recule.

Les angles morts qu'il faut garder en tête

Projeter la santé mondiale à soixante-quinze ans reste un exercice spéculatif. Personne ne sait ce que vaudront les traitements de l'obésité en 2060, ni quel sera le prix d'un analogue du GLP-1 une fois les brevets tombés. Un médicament à large diffusion peut faire fondre le premier poste du classement en vingt ans.

Le choix du DALY lui-même est contesté depuis les années 1990, parce qu'il suppose de pondérer la valeur d'une année vécue avec un handicap. C'est un outil puissant pour comparer des maux hétérogènes, pas une vérité morale.

Enfin, classer l'éducation et les inégalités de revenus parmi les menaces sanitaires est scientifiquement défendable — les données le soutiennent — mais déplace le débat hors du ministère de la Santé. Certains y verront une clarification salutaire. D'autres, une dilution du mandat de la santé publique.

Et pour la France, concrètement

Sur les dix-sept menaces, la France en coche une bonne partie : prévalence de l'obésité en hausse continue, tabagisme encore élevé pour un pays riche, consommation d'alcool au-dessus des moyennes européennes, hypertension sous-diagnostiquée, santé mentale des jeunes dégradée, antibiorésistance surveillée de près.

Le message pratique du rapport est là, et il est presque banal : le gros des années de vie récupérables ne se trouve pas dans les soins de pointe, mais dans le dépistage et la prévention de routine. Mesurer une tension, parler du poids sans culpabiliser, repérer une consommation à risque, poser la question de la santé mentale. Autant de gestes qui pèsent, dans ce tableau, plus lourd que la plupart des scénarios catastrophe.

Le document est public, le classement est discutable, et c'est probablement l'intérêt principal de l'exercice : il force à arbitrer là où l'on préférait s'indigner.