ALD : 171 médicaments passent de 100 % à 15 % de remboursement

Beaucoup de patients en affection longue durée l'ont découvert au comptoir de la pharmacie, début octobre. La boîte habituelle, celle qui ne coûtait rien depuis des années, est devenue payante. Pas un bug logiciel : le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026, publié au Journal officiel le 17 avril, est entré en application le 1er octobre. Il met fin à l'exonération du ticket modérateur sur 171 spécialités classées à service médical rendu faible pour les assurés en ALD.

Ce qui a changé, exactement

Jusqu'au 30 septembre, le mécanisme ALD fonctionnait de façon simple et large : une fois reconnu en affection longue durée exonérante, le patient était remboursé à 100 % sur les soins et traitements en lien avec cette affection — y compris sur des médicaments dont l'efficacité est jugée faible par la Haute Autorité de santé.

Depuis le 1er octobre, ces 171 spécialités basculent à 15 % de remboursement par l'Assurance maladie, pour tout le monde. Avec ou sans ALD. Le reste à charge théorique passe donc de 0 à 85 % du prix de la boîte.

Le principe invoqué : aligner le niveau de prise en charge sur le niveau de preuve d'efficacité, et cesser de rembourser intégralement des produits que la HAS classe elle-même en bas de l'échelle du bénéfice clinique. L'argument se défend. Son application, elle, se heurte au quotidien de patients souvent âgés et polymédiqués.

Quels médicaments

La liste ne comporte pas de traitements vitaux, et c'est le point que les caisses mettent en avant. On y trouve des produits d'usage très courant, souvent prescrits en accompagnement :

• Spasfon (douleurs spasmodiques) ;
• Gaviscon (reflux gastro-œsophagien) ;
• Dexeryl (sécheresse cutanée) ;
• Bétadine (antiseptique) ;
• Météospasmyl (troubles digestifs fonctionnels) ;
• Tanakan (troubles cognitifs) ;
• Zovirax (herpès).

Prises isolément, ce sont de petites sommes. Le problème est ailleurs : ces produits se cumulent chez les mêmes personnes. Un patient diabétique avec une sécheresse cutanée chronique, des troubles digestifs et des douleurs abdominales récurrentes peut se retrouver avec trois ou quatre lignes désormais à 85 % de reste à charge, mois après mois.

Ce qui reste intégralement couvert

Il faut être clair pour éviter la panique, parce que beaucoup de messages circulent de travers depuis une semaine. Les traitements à service médical rendu important ou modéré ne sont pas touchés et restent pris en charge à 100 % dans le cadre de l'ALD :

• insulines et antidiabétiques oraux ;
• antihypertenseurs ;
• anticancéreux ;
• traitements de l'insuffisance cardiaque.

Autrement dit, le socle thérapeutique de l'ALD n'est pas démantelé. C'est la périphérie — le confort, le symptomatique, l'accompagnement — qui sort du 100 %.

Combien ça coûte vraiment, et à qui

Le calcul dépend entièrement d'une chose : avoir une complémentaire santé ou non.

• Avec une complémentaire : le ticket modérateur de 85 % est en principe pris en charge par le contrat, comme pour n'importe quel médicament à 15 %. Reste à charge réel proche de zéro, hors franchises.
• Sans complémentaire : les 85 % sont payés de la poche du patient, intégralement.

C'est là que la mesure devient socialement tranchante. Les personnes en ALD sans mutuelle sont statistiquement les plus précaires, souvent les plus âgées. Elles encaissent la totalité du transfert.

Et la réforme ne tombe pas seule. Le relèvement du plafond annuel des participations forfaitaires et franchises médicales, lui aussi effectif début octobre, porte le reste à charge maximal lié aux franchises à 140 euros par an — et celui-là, contrairement au ticket modérateur, n'est pas remboursable par les complémentaires. Deux dispositifs distincts, un effet cumulé sur le même portefeuille.

Côté officine : facturation, refus, explications

Les pharmacies sont en première ligne, et pas seulement pour encaisser.

Techniquement, les logiciels Sesam-Vitale ont dû être mis à jour pour intégrer les nouvelles règles de facturation. Une mise à jour manquée ou mal appliquée produit des rejets de prise en charge, qui reviennent ensuite à l'officine sous forme de régularisations à gérer. Les pharmaciens ont également la charge d'informer les patients concernés, au comptoir, souvent sans préavis.

Pour les professionnels de santé, l'effet secondaire est prévisible : des arbitrages de prescription. Si un produit à SMR faible devient payant à 85 %, le prescripteur va soit l'abandonner, soit proposer une alternative, soit l'assumer en l'expliquant. Les trois réponses sont légitimes. Toutes consomment du temps de consultation.

La logique budgétaire derrière

La mesure s'inscrit dans une série de mécanismes dont l'objectif affiché est de contenir les dépenses d'assurance maladie et de responsabiliser les assurés — déremboursements ciblés, hausses de franchises, encadrement des arrêts de travail, contrôle du nomadisme médical.

L'économie attendue sur 171 spécialités à SMR faible n'est pas spectaculaire à l'échelle de l'ONDAM. Mais la mesure est facile à mettre en œuvre, difficile à contester sur le plan scientifique — rembourser à 100 % un produit à efficacité faible est effectivement défendable à l'envers — et son coût politique est faible, puisqu'elle ne touche aucun traitement vital.

La critique de fond porte sur autre chose : la sélection par le SMR confond efficacité statistique en essai clinique et utilité ressentie au quotidien. Un patient qui dort mieux parce que son reflux est calmé par du Gaviscon n'a pas de données de phase III à produire. Il a juste moins mal.

Ce qu'il faut vérifier chez soi

Trois réflexes concrets si vous êtes en ALD ou si vous accompagnez un proche qui l'est :

• Reprendre l'ordonnance en cours et repérer les produits de confort ou symptomatiques — ce sont eux qui risquent de basculer.
• Vérifier son contrat de complémentaire : la prise en charge du ticket modérateur sur les médicaments à 15 % n'est pas automatique dans tous les contrats d'entrée de gamme.
• En parler au pharmacien ou au médecin avant de renoncer à un traitement de son propre chef. Un arrêt sec par souci d'économie, sur un produit qui soulage réellement, est le plus mauvais arbitrage possible.

La liste des 171 spécialités est annexée au décret. Elle n'évoluera probablement pas d'ici la fin de l'année — mais le principe, lui, est désormais posé : le niveau de preuve conditionne le niveau de prise en charge, ALD ou pas.